性功能障碍的心理咨询
作者：徐汉明
节选自《心理咨询理论与实践》，中国医药科技出版社。
性功能障碍是很常见的，大约有10%～30%的成年男女，在一生中可能出现短期或长期的某种性功能障碍。针对这类严重影响婚姻质量与生活质量的疾病，目前有诸多的心理咨询方法，如药物疗法、心理咨询等。在此，我们主要介绍性咨询（sex therapy）。
性咨询是专门用于咨询性功能障碍的一些非药物的咨询手段和措施，属于心理咨询的范畴，由马斯特斯和约翰逊在六十年代后期创立，并在著名性咨询学家卡普兰（Kaplan）等人的努力下不断发展，成为在全世界广泛应用的特殊咨询技术。性咨询师主要由精神科医生和临床心理学家组成。
在对病人的性功能状态进行全面评估后，咨询师可根据病人的具体情况和性功能障碍的类型与病人共同商讨咨询方案，拟定具体的咨询计划。一般而言，咨询措施应从易到难，从简单到复杂，循序渐进。
（一）性心理咨询的基本观点
马斯特斯和约翰逊在他们自己的临床实践中证实了行为咨询的技术能减轻性症状、改善病人的性功能障碍，并在此基础上创立了有关性功能障碍的性咨询方法。这种方法在他们1970年出版了《人类性功能障碍》作了详细介绍，这也标志着一种针对性功能障碍的快速心理咨询方法的正式诞生。在此之前，性功能障碍的主要咨询方法是精神分析或者是精神分析取向的心理咨询。下面介绍这种快速心理咨询的一些基本观点与方法。
1 性是自然功能
性反应是一种自然的功能，一种本能，咨询的目的就是设法排除干扰与阻碍性反应的因素，使病人能适应自然的性反应或使病人的性反应恢复自然性。一般情况下，性反应会在合适的社会心理的或生理的如触觉的刺激下产生。男性的阴茎勃起或女性的阴道湿润都是性的自然反应，只要存在性的刺激就会发生，不受意识的随意控制。不过，这并不表示性反应可以不受健康水平、文化程度和情感等因素的影响。如果存在内心冲突与不良情绪反应，存在人际关系紧张，或处在一个不好的环境中，性的这种反应就会受到影响或完全阻断。因此，马斯特斯和约翰逊认为，性功能障碍并不一定是心理冲突的表现，或某种心理疾病的症状。
2 夫妻是咨询对象
一般情况下，性活动是需要男女双方参与的游戏，是受双人驾驭的。性功能障碍或性生活的不满足会主要地落在某一方，但通常是多因素的和涉及性活动双方的。因此，性咨询的对象不应该只是病人一个人，而应包括病人的性伴侣或配偶，也就是说性咨询的对象是夫妻（或性伴侣）。所以，性咨询应是夫妻同治，即两性都参与的咨询。在咨询中，咨询师要将功能性障碍作为关系问题进行评价和处理，争起双方的理解、支持并参与是非常重要的。
当然，有时病人也可能没有伴侣，或伴侣不愿意参与咨询。在这种情形下，最好的方法就是由咨询师向病人清楚地说明咨询的意义与程序，指导病人做他或她能做的一些性活动。
在咨询某些性功能障碍，如性高潮障碍、早泄、或阴道痉挛的过程，咨询师在早期咨询阶段会使用个别心理咨询或手淫训练的方法，籍此为后期的两性参与式奠定基础。
3 重构性观念
在生活中，由于性知识缺乏或错误的性观念而引起性功能障碍的情况比较常见。在某种程度上，后者的不良影响远大于前者。因此，性咨询的过程中的一个非常重要的任务就是教育，给病人及其性伴进行一些有关性知识、性观念与性技巧方面的教育，帮助他们重建有关性的观念。
但是，在这个过程中，咨询师不能宣扬自己个人的观点，更不能传授自己的性经验。如果夫妻对他们目前的性活动感到满意，咨询师就不要为他们提出增强性体验的观点与方法。
4 尊重病人的价值观
由于社会文化背景的不同，个人生活与成长的经历不同，每个人对性认识就会存在差别。在个人的性经验和性价值观方面，病人与咨询师之间可能存在明显的不同。在这种情况下，病人与咨询师之间就很容易发生认识和观念的冲突。医患之间的直接冲突不利于性咨询的开展，也不利于性咨询的继续。因此，在咨询中，咨询师能否处理好个人的性价值观和态度是衡量一个咨询师是否具有良好个人品质的标志。另一方面，充分尊重病人的性价值观也就成为性咨询师所应具备的重要个人品质之一。要做到这样并非一件容易的事。首先，咨询师要了解病人对性的认识和有关的性观念，掌握病人的价值体系或构架。然后，咨询师要学会在病人的价值构架中有效地开展咨询工作。
（二）逐级干预模式
性问题的逐级干预模式分几个不同水平的干预层次，将每一干预水平的英语词汇首字母缩略成为一个新词“PLISSIT” ，所以也称PLISSIT模式，由美国性学家安能（Annon）等人于1974年提出。PLISSIT模式的特征是逐步对有性问题的人进行咨询干预，以避免人力、资源的浪费，而且可以提高咨询效果。
干预的第一级水平（P）是给予宽容（permission），如公开地讨论性及性问题，在使用性的语言时不内疚，或从事一些属于正常的性行为或性活动。这一阶段的目的主要是消除病人的焦虑与恐惧。在这个时期，咨询师必须小心谨慎，不要支持病人触及或对抗任何久存于他内心的且牢不可破的性价值观。
在第二级水平（LI），咨询师可以提供一些特定的信息（limited information），这些信息通常是和解决求治者的性问题有关的，如有关性的发育，男女的差别，生殖器解剖生理等方面的知识给病人，让他们对人类的性有更多了解。
对于有些病人而言，前面的干预就能解决他们的性问题。如果问题还存在，咨询就进入第三级（SS）。这时，咨询师可针对病人的具体情况提出特别的建议（specific suggestions）,如改变性活动的时间和地点，使用一定的性技巧，设法更好地接近性伴，用支持性的或用对方能接受的方法拒绝性活动，等等。这些建议的目的是要帮助病人提高获得性愉快的能力。咨询师也可建议病人观摩一些性录像带或影碟。对存在性问题的人而言，阅读一些书籍（读书疗法，bibliotherapy）和网上的资料也是有益的。
通过上述三级水平的干预，基本上可以解决大约80%-90%的病人所存在的性问题，只有少数病人需要进入第四级水平的干预（IT），进行更深入的咨询（intensive therapy）。在这个阶段，咨询师要结合病人的情况采用下面一些强而有效的性咨询方法。
（三）两性参与式咨询
两性参与式咨询（dual-sex therapy）于1958年开始应用，其理论基础是作为咨询对象的婚姻关系。由马斯特斯和约翰逊首创的这种咨询方法在长期的临床实践中不断完善，已经成为全世界广泛使用的方法。在这种咨询中，不接受一个有病配偶的观念。两性双方都处在一种因性不满意而痛苦的关系之中，因此都必须参与咨询。与此同时，这种咨询也为夫妻的每一方提供一位同一性别的咨询合作者。我们可以把每个咨询合作者当作一位与病人同性别的听众。这位听众的理解能力和描述情感和行为的能力要比异性强。从理论上讲，男性或女性咨询合作者能更好地向同性别的病人和异性的咨询合作者解释概念和事实。另外，咨询合作者的可以成为病人审视自己言行的一面镜子。这种有两性咨询合作者参与的咨询方法应根据病人的需要来决定。他们并不一定都能接受这样的咨询方式。
在咨询中，咨询师应注意到性的问题常常反映婚姻在其他方面存在不和谐或误解。夫妻间的性关系只是整个婚姻的一部分，婚姻关系的好坏对夫妻的性功能存在影响。所以，要想把性功能障碍咨询好就必须从整体方面考虑，对婚姻关系进行调整或咨询。从这个角度看，改善夫妻之间有关性和非性方面的交流与沟通就成了咨询的特殊目标。在咨询中咨询可以与夫妻一起讨论性的心理与生理方面的内容，对他们进行一些必要的性知识教育。如果咨询需要，咨询师还可以布置家庭作业，要求夫妻回去后在家里进行一些特殊的性活动。当然，这样的家庭作业必须能被夫妻双方接受。在咨询中，咨询师会经常用到一些心理咨询的技术。在性咨询中是最具特色的是行为和认知技术。
